体格检查表
报考专业： 准考证号:
姓 名 |
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性 别 |
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出生 日期 |
年 月 日 |
婚否 |
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半 正 照 身 面 片 一 脱 寸 帽 |
文化程度 |
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民 族 |
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职 业 |
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籍 贯 |
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考生本人 通讯地址 |
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所在单位 |
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联系电话 |
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既往病史 |
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（盖章有效） |
（以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填） |
五 官 科 |
眼 |
裸眼 视力 |
右 |
矫正 视力 |
右 矫正度数 |
医师意见 (签字) 1、眼科 2、耳鼻喉科 3、口腔科 |
左 |
左 矫正度数 |
其他 眼病 |
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色觉 检查 |
彩色图案及编码 |
单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 |
耳 |
听 力 |
右 米 |
耳 疾 |
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左 米 |
鼻 |
嗅 觉 |
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鼻及鼻 窦疾病 |
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颜面部 |
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咽 喉 |
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口 腔 |
唇 |
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门 齿 |
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其 他 |
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外 科 |
身 长 |
厘米 |
体重 |
千克 |
皮肤 |
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医师意见 (签字) |
淋 巴 |
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甲状腺 |
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脊柱 |
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四 肢 |
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关 节 |
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平跖足 |
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其 他 |
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说明：此表应双面打印，由考生本人体检时交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
内 科 |
血 压 |
毫米 汞柱 |
心 率 (次／分) |
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医师意见 (签字) |
发育及 营养状况 |
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神经及 精 神 |
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呼 吸 系 统 |
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心脏及 血 管 |
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腹 部 器 管 |
肝 |
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脾 |
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肾 |
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其 他 |
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化 验 检 查 (要附化验单据) |
血 |
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肝功 |
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肾功 |
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胸 部 透 视 检 查 |
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医师意见 (签字) |
其 他 检 查 |
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口吃 |
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外貌异常 |
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体 检 结 论 |
负责医师签字 (盖章) |
体检医院意见 |
体检医院 年 月 日(盖章) |
复 审 意 见 |
复审单位签字 (盖章) |
备 注 |
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